[서식4]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	○ 서울특별시 00구청
개인정보의 수집·이용목적	○「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」제32조 따라 도시자연공원구역 토지 등의 협의매수 관련 업무 처리
수집하려는 개인정보의 항목	○ 성명, 주민등록번호, 연락처(휴대폰, 사무실 또는 자택전화), 주소
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 매수대상토지로 선정되지 못한 신청인 및 미계약자 : 2년 ○ 계약자 : 영구
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)
2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공받는 자 등	○ 개인정보를 제공 받는 기관 : 서울특별시 ○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 도시자연공원구역 토지 등의 협의매수 관련 업무 처리 ○ 제공하는 개인정보 : 성명, 주민등록번호, 연락처(휴대폰, 사무실 또는 자택전화), 주소 ※ 개인정보의 제3자 동의시에만 서울특별시 담당자들이 개인정보를 열람할 수 있습니다. ○ 제공받는 자의 보유·이용기간 : 서울특별시 수집·이용 보유기간(2년 또는 영구)에 따름
서울특별시장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

3. 본인은 위 1~2호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 □받았으며, 동의가 없을 때에는 서울특별시가 본인의 토지매수신청 및 계약체결을 거부하는 것에 대하여

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20  년      월     일

성명 :               (서명 또는 인)

서울특별시 00구청장 귀하